Felter markeret med * skal udfyldes.

Samtykke til udveksling af oplysninger med forsikringsselskab *
Undertegnede giver hermed samtykke til, at Københavns Universitet - Institut for Klinisk Veterinærmedicin - Universitetshospitalet for Store Husdyr registrerer og udveksler journal- og fakturaoplysninger med mit forsikringsselskab med henblik på overførsel af skadesrefusion og giver endvidere tilladelse til at dyrlægen kan anmelde skaden direkte til forsikringsselskabet.

Undertegnede er endvidere indforstået med, at hele betalingen påhviler mig, hvis forsikringen afviser at dække udgifterne helt eller delvist.
Jeg giver tilladelse til, at universitetet kan registrere ovenstående oplysninger. *